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安置点名称： 居住家庭数： 居住人口数： 调查员： 联系方式： |
| 1.灾后临时供水方式 |
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（1）是否采取市政集中式供水 □是 □否 （2）是否采取安置点/社区集中式供水 □是 □否 （3）是否采取瓶装水/桶装水 □是 □否 （4）是否采取自行取水（井水、溪水、河水等） □是 □否 |
| 2.居民储水方式 |
| （1）是否使用带盖卫生的储水容器 □是 □否 |
| 3.消毒方式 |
| （1）是否对饮用水采取消毒措施 □是 □否 |
| 4.灾后居民饮水方式 |
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（1）直接饮用 □是 □否 （2）煮沸饮用 □是 □否 （3）消毒后饮用 □是 □否 |
| 如安置点供水以集中供水为主，还需要了解以下问题 |
| 5.水源问题 |
| （1）集中式供水水源是否被污染？ □是 □否 □不清楚 |
| 6.水处理设施 |
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（1）水厂建筑物是否破坏 □是 □否 □不清楚 （2）水厂制水设备是否破坏 □是 □否 □不清楚 （3）水厂制水工艺是否正常运行 □是 □否 □不清楚 |
| 7.输配水设施 |
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（1）供水管网是否破坏 □是 □否 □不清楚 （2）水箱、水塔是否破坏 □是 □否 □不清楚 |
| 评估结果及改进建议： |
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安置点名称： 居住家庭数： 居住人口数： 调查员： 联系方式： |
| 1.食物来源 |
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（1）是否食用密封包装的安全食品 □是 □否 （2）是否食用安置点统一提供，并统一加工分发的食品 □是 □否 （3）是否食用安置点统一提供，灾民各自独立加工的食品 □是 □否 （4）是否食用灾民各自获取，并自行加工的食品 □是 □否 |
| 2.食物储存 |
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（1）熟食是否在常温下储存（超过2小时） □是 □否 （2）食物盛放容器是否密闭洁净 □是 □否 （3）食物是否生熟分开储存 □是 □否 （4）食物储存环境是否有虫、鼠或其他动物进入 □是 □否 |
| 3.食物加工过程 |
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（1）食物加工是否做到生熟分开 □是 □否 （2）食物加工人员是否能做到加工前洗手 □是 □否 （3）食物加工人员身体状况是否良好 □是 □否 |
| 4.餐具消毒 |
| （1）餐具是否消毒（煮沸消毒） □是 □否 |
| 5.灾民饮食习惯 |
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（1）餐前是否洗手 □是 □否 （2）是否只食用熟食 □是 □否 |
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评估结果及改进建议： |
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安置点名称： 居住家庭数： 居住人口数： 调查员： 联系方式： |
| 1.媒介生物监测 |
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（1）是否对媒介生物的密度进行监测 □是 □否 （2）鼠等宿主动物的密度是否超标 □是 □否 （3）蚊等媒介生物的密度是否超标 □是 □否 |
| 2.媒介生物控制 |
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（1）是否有专门的杀虫人员 □是 □否 （2）是否有杀虫药械的储备 □是 □否 （3）是否对控制效果进行评估 □是 □否 |
| 3.爱国卫生运动 |
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（1）当地政府是否开展爱国卫生运动 □是 □否 （2）现场是否看到爱国卫生运动的宣传、标语 □是 □否 |
| 4.个人防护 |
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（1）是否能在市场上方便的购买家庭杀虫灭鼠药械 □是 □否 （2）是否普遍使用蚊香、气雾罐、蚊帐、纱门纱窗等家庭防蚊灭蚊的措施 □是 □否 |
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评估结果及改进建议： |
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安置点名称： 居住家庭数： 居住人口数： 调查员： 联系方式： |
| 1.厕所数量 |
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（1）厕所数量是否可以满足每50人一个坑位 □是 □否 （2）男女厕所坑位数比例是否可以满足1：3 □是 □否 （3）男厕所是否设有小便池 □是 □否 |
| 2.厕所质量 |
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（1）厕所的建造质量是否牢固 □是 □否 （2）厕所的建造是否有私密性 □是 □否 |
| 3.厕所周边环境 |
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（1）厕所的周围是否设有排水设置 □是 □否 （2）厕所距离居住地距离是否超过50米 □是 □否 （3）厕所距离本地区水源地是否超过30米 □是 □否 （4）通往厕所的路面是否进行过硬化处理 □是 □否 （5）通往厕所的路途上是否有照明设施 □是 □否 |
| 4.厕所的清洁程度 |
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（1）厕所内有无异味 □是 □否 （2）厕所内有无粪便暴露 □是 □否 （3）厕所内苍蝇数量是否超过10只 □是 □否 |
| 5.粪便管理 |
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（1）粪便是否进行无害化处理 □是 □否 （2）是否有专人定期清理粪便 □是 □否 |
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评估结果及改进建议： |
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社区/街道/镇村/安置点名称： 居住家庭数： 居住人口数： 调查员： 联系方式： |
| 1.垃圾收集存储情况 |
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（1）垃圾收集的方式是否为集中堆放 □是 □否 （2）是否有足够的垃圾收集设施 □是 □否 （3）是否有适当的垃圾收集标识 □是 □否 |
| 2.垃圾清理转运情况 |
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（1）垃圾是否及时清运（每周2次） □是 □否 （2）垃圾清运是否有专人负责 □是 □否 |
| 3.垃圾收集周边环境 |
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（1）垃圾收集点（垃圾堆/垃圾桶等）附近苍蝇数量是否超过10只 □是 □否 |
| 4.垃圾处理方式 |
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（1）垃圾是否采用就地掩埋或就地焚烧进行处理 □是 □否 （2）垃圾是否采用清运进行处理 □是 □否 （3）垃圾是否无人处理 □是 □否 |
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评估结果及改进建议： |
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安置点名称： 居住家庭数： 居住人口数： 调查员： 联系方式： |
| 1.医疗救治能力 |
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（1）是否有常驻医疗卫生人员 □是 □否 （2）每周是否有医疗救援队巡诊 □是 □否 （3）是否设有临时医疗点 □是 □否 （4）是否储备常用药物（包括外伤包扎、抗生素等） □是 □否 （5）是否具备输液治疗的条件 □是 □否 |
| 2.传染病监测能力 |
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（1）是否开展安置点症状监测 □是 □否 （2）监测报告是否完整，上报是否及时 □是 □否 |
| 3.健康教育 |
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（1）是否张贴健康教育宣传画 □是 □否 （2）是否发放健康教育宣传折页 □是 □否 （3）是否有专业人员或志愿者入户开展健康教育宣传 □是 □否 （4）是否开展其他形式的健康教育宣教活动 □是 □否 |
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评估结果及改进建议： |
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安置点名称：龙头山镇灾民安置点 居住家庭数： 68 户 居住人口数：2236人 调查员： XXX 联系方式：XXXXXXXX |
| 1.灾后临时供水方式 |
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（1）是否采取市政集中式供水 □是 √□否 （选是，答2-4） （2）是否采取安置点/社区集中式供水 √□是 □否 （3）是否采取瓶装水 □是 √□否 （4）是否采取自行取水（井水、溪水、河水等） □是 √□否 |
| 2.水源问题 |
| （1）集中式供水水源是否被污染？ □是 □否 √□不清楚 |
| 3.水处理设施 |
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（1）水厂建筑物是否破坏 □是 □否 √□不清楚 （2）水厂制水设备是否破坏 □是 □否 √□不清楚 （3）水厂制水工艺是否正常运行 □是 □否 √□不清楚 |
| 4.输配水设施 |
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（1）供水管网是否破坏 □是 √□否 □不清楚 （2）水箱、水塔是否破坏 □是 √□否 □不清楚 |
| 5.居民储水方式 |
| （1）是否使用带盖卫生的储水容器 □是 √□否 |
| 6.消毒方式 |
| （1）是否对饮用水采取消毒措施 □是 √□否 |
| 7.灾后居民饮水方式 |
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（1）直接饮用 □是 □否 （2）煮沸饮用 □是 √□否 （3）消毒后饮用 □是 □否 |
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评估结果及改进建议： 龙头山镇灾民饮用水以安置点集中供水为主，暂不了解应急水源是否安全，灾民储水方式不安全，但饮水方式很健康，多数人有饮用开水的习惯。当前认为安置点饮用水安全风险较低。建议尽快了解应急水源与水处理设施安全情况；对安置点应急水源末梢水进行监测；为灾民配备卫生安全的储水装备；并开展健康教育，教导灾民安全储水和对饮用水正确消毒。 |